カウセリング7 後ほど、担当者がメインカウンセリングを行います。 本日のアイラッシュをより素敵にするため、事前にカウンセリングにご協力ください。 Q お名前 様 Q 担当者を選択してください。 ※不明な場合は「未入力」で次にお進み下さい。 未入力 松本梢 折原美星 城田あかね 新規カルテ Q 当サロンを知ったきっかけは何ですか？ ホットペッパービューティー ミニモ インスタグラム ホームページ 知人の紹介 看板 チラシ・広告 その他 Q 当サロンを選んで頂いた決め手はなんですか？（複数可） 通いやすいから 知人の紹介 診断などで自分に似合う提案をしてくれそうだったから 口コミがよかったから スタッフの雰囲気が良さそうだったから プライベート空間でリラックスできそうだったから お手頃な価格だったから クーポン内容が良かったから その他 Q 肌質のタイプをお選びください 普通肌 脂性肌 乾燥肌 敏感肌 Q 目元周りの皮膚の状態はいかがですか？ 正常 敏感 Q 目や目元周りの皮膚に関しての疾患、目の病気はありますか？ ない ある 「ある」の方 具体的に Q 過去に目元の美容整形またはレーシック手術をされたことはありますか？ ない ある 「ある」の方 年・月・サロン名を教えてください。 Q 本日はコンタクトレンズを装着されていますか？ いいえ はい 「はい」の方 ソフト・ハードどちらですか？ ソフト ハード Q 普段メガネを着用されることはありますか？ いいえ はい Q まつ毛パーマをされたことはありますか？ ない ある 「ある」の方 年・月・サロン名を教えてください。 Q まつ毛パーマの施術後、目や目の周りに何らかの異常を感じたことはありますか？ ない ある 「ある」の方 具体的に Q まつ毛エクステンションをされたことはありますか？ ない ある 「ある」の方 年・月・サロン名を教えてください。 Q 以前他店でまつ毛エクステンションをされて、何らかの異常を感じたことはありますか？ ない ある 「ある」の方 具体的に Q アートメイクはされたことはありますか？ ない ある 「ある」の方 年・月・サロン名を教えてください。 Q 現在妊娠していらっしゃいますか？または可能性がありますか？ ない ある 「ある」の方 週数を教えてください。 Q 現在通院中またはお薬の服用はありますか？ ない ある 「ある」の方 病名を教えてください。 Q 現在生理中ですか？ いいえ はい Q ブライダル挙式のご予定はありますか？ いいえ はい 「はい」の方 時期を教えてください。 Q アレルギー体質と言われたことはありますか？ ない ある 「ある」の方 具体的に教えてください。 Q 現在何らかのアレルギー症状が出ていますか？ ない ある 「ある」の方 具体的に教えてください。 Q ドライアイですか？ いいえ はい Q 何かご要望がございましたらご入力ください。 自由入力 同意書 〈施術を受けられるお客様へ〉 以下に該当される方は施術をお受けいただくことができませんのでお申し出ください。 目や目の周辺に病気があると思われる場合(例:ものもらいや結膜炎、その他の目の病気など) まつ毛が極端に傷んでいる方 現在何らかのアレルギー症状がある方 目元の手術、アイラインアートメイク、レーシックなどを3ヶ月以内に受けられた方、またはその後予定がある方 ご妊娠されている方 過去にまつ毛エクステンション、まつげパーマの施術を受けられた際に、目や瞼に異常が発生したことのある方 1か月以内に大切なイベントがある方（結婚式、成人式、撮影など） 以下に該当される方は、ご自身での判断になりますのでご心配な方は施術をお控えください。 敏感体質(アレルギー体質)の方 体調不良(ストレス、ホルモンバランスの乱れ、睡眠不足など)の方 尚、施術を受けお目元に異常が出たなどの何らかのトラブルが出た場合、トラブルの保証・返金等致しかねます。ご了承ください。 上記の内容をご理解の上、次回以降もご了承いただくことを承諾し、サインをお願いいたします。 入力完了 クリア